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（後ほど、送料・手数料を加えた合計額を当店よりFAXにてご案内致します）

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ご依頼主 お名前   ふりがな   ご住所 〒 　　　　　　- 　   電話番号   FAX 　 携帯電話 　 ※ご注文の確認など、当店よりご連絡させて頂く場合がございます。携帯電話等、ご連絡のつくお電話番号も合わせてお知らせ下さい。

お届け先 お届け先 ご自宅 お届け先別 ※ご自宅へお届けの場合は、下記は省略頂けます。 お名前   ふりがな   ご住所 〒 　　　　　　-   電話番号

商品番号 商品名 数量 金額

（※）商品番号について・・・お分かりになる範囲で結構です。不明な場合は未記入でも構いません。

お　支　払　い　方　法 クロネコ後払い（コンビニ・郵便局） 手数料一律250円／上限5万円までご利用可 ※ヤマトクレジットファイナンス株より請求書が郵送されます。ご注文後に審査がございます。審査が通らない場合はご連絡いたします。 ※商品合計5万円以上となる場合はご利用頂けない場合がございます。 代金引換（着払い） 手数料　※お支払い総額によって変わります ・〜1万円　330円 ・1万円以上3万円未満　440円 ・3万円以上10万円未満　660円 ・10万円以上30万円未満　1,100円 ※受取人がご本人様の場合のみ、ご選択下さい。 ※商品合計5万円を超える場合は銀行振込にてお願い致します。   FAXでのご注文は、クレジットカードをご利用頂けません。 FAXでのご注文は、ポイント還元対象外となります。

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